糖尿病酮症酸中毒的护理与治疗PPT幻灯片课件下载

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糖尿病性酮症酸中毒护理（Diabetic Keto acidosis，DKA）dX0红软基地
  广东省中医院大院内分泌科dX0红软基地
教学目标dX0红软基地
一、诊断dX0红软基地
起病特点dX0红软基地
病因dX0红软基地
发病机理dX0红软基地
临床表现dX0红软基地
实验室检查dX0红软基地
主要诊断依据dX0红软基地
1、起病特点dX0红软基地
起病急，病情重、变化快dX0红软基地
多发于I型糖尿病dX0红软基地
2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生dX0红软基地
2、病因dX0红软基地
感染：最常见——呼吸道、消化道和泌尿道感染dX0红软基地
治疗不当:    胰岛素使用中断或不适当减量dX0红软基地
饮食不当dX0红软基地
其它： 应激、创伤、手术、妊娠、分娩、dX0红软基地
                  急性心梗、脑血管意外等dX0红软基地
3、发病机制dX0红软基地
主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足dX0红软基地
1)糖利用障碍: 显著升高的血糖、尿糖dX0红软基地
2)脂肪动员加强:dX0红软基地
    乙酰乙酸、 β羟丁酸和丙酮升高，dX0红软基地
    超过利用，不断堆积          酮体升高dX0红软基地
3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加，dX0红软基地
                                  PH下降dX0红软基地
4、临床表现dX0红软基地
早期：    原有的DM症状加重dX0红软基地
病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；  dX0红软基地
             食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛dX0红软基地
进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，dX0红软基地
               意识模糊或昏迷dX0红软基地
严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷， dX0红软基地
           呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果味）dX0红软基地
           休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红）dX0红软基地
请特别关注：DKA时的脑组织损害dX0红软基地
           ——脑功能紊乱和脑水肿dX0红软基地
 机制dX0红软基地
糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足dX0红软基地
酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用dX0红软基地
脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能dX0红软基地
DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足dX0红软基地
5、实验室检查dX0红软基地
尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少dX0红软基地
血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l；dX0红软基地
血酮高：强阳性，血清β-羟丁酸定量>0.5mmol/l以上dX0红软基地
血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒）dX0红软基地
            7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒）dX0红软基地
            <7.1 ；   或CO2CP<10mmol/l     （重度酸中毒）dX0红软基地
其他相关实验室检查dX0红软基地
血浆渗透压高：一般可轻度升高，dX0红软基地
                多在300-330mosm/l，dX0红软基地
        少数可达350mosm/l，可同时伴有高渗性失水dX0红软基地
血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性dX0红软基地
血清淀粉酶升高dX0红软基地
血白细胞升高dX0红软基地
6、主要诊断依据dX0红软基地
二、DKA的治疗dX0红软基地
（一）补液：dX0红软基地
            补充失水量，dX0红软基地
      补充电解质dX0红软基地
           量和速度：dX0红软基地
                   视失水程度和心功能状态确定dX0红软基地
静脉输液治疗要点dX0红软基地
　　dX0红软基地
目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，  dX0红软基地
                恢复有效血容量。dX0红软基地
要求：快速建立2～3条静脉通道。dX0红软基地
                其中必须用一条静脉通道专门输入dX0红软基地
                胰岛素，以便于控制剂量。dX0红软基地
另一条给予补液：dX0红软基地
1、一般先输等渗氯化钠液：dX0红软基地
           开始时补液速度应较快：在2h内输入1000～2000mldX0红软基地
           补充血容量，改善周围循环和肾功能，dX0红软基地
           以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。dX0红软基地
            第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。dX0红软基地
2、低血压或休克者：可输胶体溶液dX0红软基地
3、血糖降至14mmol／L以下：可开始输入5% GNS或5％ GS    dX0红软基地
         防止低血糖发生；利于尽快消除酮体dX0红软基地
鼓励病人多饮水，必要时留置胃管；dX0红软基地
记录每1h尿量， 观察肾功能及出入液量是否平衡。dX0红软基地
（二）胰岛素治疗                           ——治疗的关键环节dX0红软基地
胰岛素治疗的三阶段疗法（一）dX0红软基地
 第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法——静脉泵                dX0红软基地
                  短效胰岛素加入NSdX0红软基地
   速度： 5u/h滴注dX0红软基地
   目标：血糖下降速度为4mmol/h左右dX0红软基地
   要求：1-2H查一次血糖；dX0红软基地
         2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮体dX0红软基地
  1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；dX0红软基地
  2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%， dX0红软基地
     则胰岛素用量可加倍       ——胰岛素抵抗dX0红软基地
三阶段疗法（二）dX0红软基地
第二阶段：dX0红软基地
   起点：血糖降至14mmol/l以下时，dX0红软基地
    将INS+NS改用INS+5％GS或GNS中继续静滴：dX0红软基地
         GS（g）与INS(u)比例为2-4 ：1dX0红软基地
    目标： 血糖控制在10mmol/l左右dX0红软基地
           一般在10-12h以内，控制DKAdX0红软基地
三阶段疗法（三）dX0红软基地
第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗dX0红软基地
条件      dX0红软基地
      1）当病人血糖稳定dX0红软基地
        2）正常规律进食dX0红软基地
        3）酮体消失时dX0红软基地
  疗法：dX0红软基地
        1)胰岛素改为4次，iHdX0红软基地
        2)胰岛素泵(皮下)dX0红软基地
纠正酸中毒：  补碱慎重！！！dX0红软基地
1）轻中度DKA：无需补碱dX0红软基地
2）当PH<7.1；dX0红软基地
     或HCO3-<5mmol/ldX0红软基地
     即CO2CP在4.5-6.7mmol/ldX0红软基地
（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）dX0红软基地
      给予少量 碳酸氢钠（2.5%—5％：        <100ml）dX0红软基地
慎重补碱机制dX0红软基地
CO2通过血脑屏障的弥散功能比 HCO3－快，dX0红软基地
  补碱过多、过快易致脑脊液 PH反常下降，dX0红软基地
                        加重昏迷dX0红软基地
血PH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高                                dX0红软基地
                        加重组织缺氧，dX0红软基地
                        加重或诱发脑水肿dX0红软基地
补碱过快会促使K＋向细胞内转移dX0红软基地
                        出现反跳性碱中毒dX0红软基地
其他治疗dX0红软基地
     1、积极有效控制感染dX0红软基地
         感染是最多见的诱因；dX0红软基地
          DKA可引起低体温，dX0红软基地
          但血白细胞升高，dX0红软基地
    ——不能以有无发热或血象改变来判断dX0红软基地
        积极寻找感染源，及时有效抗感染治疗dX0红软基地
其他治疗dX0红软基地
2、纠正缺钾 ——补钾dX0红软基地
原因：dX0红软基地
血糖升高：引起渗透性利尿，钾随尿排出dX0红软基地
呕吐：胃肠道丢失钾dX0红软基地
不进食：钾得不到补偿，钾的来源缺乏dX0红软基地
酸中毒：细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不低，而实际机体内缺钾总量达300-1000mmol/ldX0红软基地
      ——治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。dX0红软基地
补钾的时间dX0红软基地
开始时：可以不必补钾dX0红软基地
如治疗前血钾偏低或正常时，应立即补钾。dX0红软基地
如治疗前血钾高或无尿者，dX0红软基地
   可在补第2、3瓶液体后，dX0红软基地
   或尿量增加时开始补dX0红软基地
   ——根据血钾水平、心电图、尿量dX0红软基地
基本原则：见尿补钾dX0红软基地
尿量>500ml/24h或30～40ml/h，dX0红软基地
稀释液：以等渗盐水为宜dX0红软基地
浓度: 可先高后低，不得大于500ml内加氯化钾1.5g；         dX0红软基地
总量： 每日不宜超过2～3mmol/kg体重dX0红软基地
速度：点滴速度不宜过快dX0红软基地
    一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾 0.75g/h  (1.5g/2h）dX0红软基地
                            —— 切忌静推，不得渗出血管外dX0红软基地
使用微量注射泵：dX0红软基地
经中心静脉输注速度：dX0红软基地
              5～15 ml/h(6.65～20 mmol/h)dX0红软基地
    如病情需要，可达20～40mmol/h，最好有心电监护。dX0红软基地
三、良好的护理至关重要dX0红软基地
             对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。dX0红软基地
严密观察病情dX0红软基地
1) 观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征dX0红软基地
2) 准确记录每小时出入量，防止严重失水或补液不当（Q2h记录）dX0红软基地
3) 定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重dX0红软基地
4) 观察血糖、尿糖的变化，严防低血糖。dX0红软基地
            0.5h/次            2h/次dX0红软基地
5) 观察二氧化碳结合力的变化dX0红软基地
6) 观察神志、意识等中枢神经功能dX0红软基地
有条件者应予心电监护dX0红软基地
血钾异常可引起心律失常，dX0红软基地
            合并急性心梗或冠心病，dX0红软基地
            易出现心衰等dX0红软基地
——及时监测并纠正dX0红软基地
重症病人护理 dX0红软基地
置单人房间内，保持病室安静；dX0红软基地
空气新鲜，必要时给氧；dX0红软基地
定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染dX0红软基地
注意保持呼吸道通畅：dX0红软基地
         痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）dX0红软基地
基础护理严格无菌操作；dX0红软基地
备齐急救药品和设备等便于及时抢救dX0红软基地
皮肤护理，预防褥疮dX0红软基地
勤翻身，勤擦洗，勤换衣       dX0红软基地
           保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。dX0红软基地
             年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 。dX0红软基地
建立床头翻身卡 ——杜绝褥疮的发生dX0红软基地
             因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。          dX0红软基地
注意保暖，避免烫伤 dX0红软基地
用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。dX0红软基地
口腔护理dX0红软基地
由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等dX0红软基地
口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。dX0红软基地
 勤漱口：中成药dX0红软基地
导尿及会阴护理dX0红软基地
留置导尿：dX0红软基地
           重症感染dX0红软基地
             卧床dX0红软基地
             神志改变dX0红软基地
会阴擦洗dX0红软基地
膀胱冲洗 dX0红软基地
                     积极防治感染，控制加重因素      dX0红软基地
　胰岛素护理治疗dX0红软基地
准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降dX0红软基地
              DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整 dX0红软基地
   在病程的第一个24h，均采用持续静滴胰岛素治疗。dX0红软基地
及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂量。dX0红软基地
         当班者应警惕低血糖的发生：心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 dX0红软基地
应及时报告医生并立即测血糖， 必要时推注高渗糖dX0红软基地
                                     低血糖处理流程dX0红软基地
对停输液的病人，睡觉前应皮下注射dX0红软基地
      胰岛素4～8U，以防止次日清晨出现酮体dX0红软基地
注射胰岛素时：dX0红软基地
            观察局部皮肤有无结节及皮肤弹性降低dX0红软基地
            经常更换注射部位：dX0红软基地
           防止皮下组织变性萎缩至坏死dX0红软基地
                          ——胰岛素的吸收dX0红软基地
胰岛素注射部位的轮换dX0红软基地
同一注射部位内的区域轮换dX0红软基地
每次的注射点应距离3 cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点dX0红软基地
胰岛素注射的方法dX0红软基地
※.注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生dX0红软基地
※.用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精 dX0红软基地
     完全挥发后再进行注射dX0红软基地
※.捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针dX0红软基地
胰岛素注射的方法dX0红软基地
波动性屈光不正dX0红软基地
原因：渗透压改变引起dX0红软基地
血糖急剧升高：近视，患者常有明显视力下降的感觉，血糖越高、病情越急，屈光改变越明显。如不合并晶状体病变时，近视一般多持续10 天到数月。dX0红软基地
经过治疗血糖显著下降时：远视，表现为看远、看近的视力都下降。由于常常同时存在眼球的调节障碍，视力下降更明显，患者常诉有类似“花眼”的症状，远视的持续时间一般约10天至3周。dX0红软基地
 患者的近视与远视均可与散光同时存在，且都是可逆性改变，但完全恢复的速度远较其发生时缓慢。注意向患者做好解释工作。dX0红软基地
饮食治疗 dX0红软基地
   基本原则：  遵循糖尿病的饮食治疗原则dX0红软基地
          据患者标准体重及劳动强度dX0红软基地
            计算每天所需的总热量，dX0红软基地
            按比例3餐或4餐分配制定食谱。dX0红软基地
由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。dX0红软基地
            昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。dX0红软基地
           神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；dX0红软基地
           肥胖和有高血压的患者：摄入食盐应控制在3g/日dX0红软基地
            胰岛素注射后，适当时间内进食。  dX0红软基地
           详细观察并记录用药后的反应。dX0红软基地
做好患者教育和指导dX0红软基地
内容：dX0红软基地
本病的常见诱因dX0红软基地
合理的饮食控制dX0红软基地
正确的尿糖测定dX0红软基地
胰岛素注射的方法dX0红软基地
降糖药的服用dX0红软基地
皮肤清洁和预防感染的措施dX0红软基地
    ——目的：dX0红软基地
减少患者自我管理和护理的难度；dX0红软基地
患者及家属积极参与和协助护理；dX0红软基地
鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪dX0红软基地
中医辨证施护dX0红软基地
心理dX0红软基地
饮食dX0红软基地
生活起居dX0红软基地
舌脉象的观察等dX0红软基地
制作病人随身携带  糖尿病保健卡dX0红软基地
注明诊断，家庭住址，家属联系电话等dX0红软基地
       以防万一发生意外昏迷便于抢救。dX0红软基地
高血糖处理流程dX0红软基地
                              糖尿病酮症酸中毒处理护理流程dX0红软基地
 dX0红软基地

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